Форма заявки

Форма подачи заявки в проект Mumkindik для ребенка / семьи

Корпоративный фонд “BI Juldyzai” был создан холдингом BI Group в 2004 году с целью оказания социальной и медицинской поддержки детям с особыми потребностями.

Проект «Мүмкіндік» — это программа фонда, направленная на обеспечение детей доступом к высокотехнологичным операциям и консультациям ведущих мировых специалистов без необходимости выезда за границу.

В рамках программы фонд приглашает в Казахстан ведущих зарубежных врачей, которые проводят консультации и сложные операции детям с редкими и тяжёлыми заболеваниями, а также обучают отечественных врачей.

На сегодняшний день проект реализуется по следующим медицинским направлениям:

  • кардиохирургия,
  • ортопедия,
  • эндовидеохирургия.

Для участия в проекте необходимо заполнить заявку.
Наши специалисты внимательно изучат предоставленные вами данные, чтобы определить возможные варианты помощи вашему ребёнку.

Если вашему ребёнку необходима консультация или операция по другому медицинскому профилю, вы также можете подать заявку. Мы примем информацию к рассмотрению и учтём её при планировании дальнейшей работы и расширении направлений проекта.

    Данные ребёнка

    ФИО ребёнка *

    ИИН ребёнка *

    Дата рождения *

    Пол *

    Гражданство *

    Регион проживания *
    Область

    Город / село

    Адрес проживания *

    Контактный телефон *

    Медицинская информация

    Основной диагноз *

    Дата постановки диагноза

    Сопутствующие диагнозы

    Есть ли инвалидность? *

    Группа инвалидности (если есть)

    Проводились ли операции ранее? *

    Какие операции были проведены (если да)

    Медицинское учреждение, где наблюдается ребёнок *

    ФИО лечащего врача

    Запрос в рамках проекта «Мүмкіндік»

    Укажите, какую помощь вы хотели бы получить *

    Укажите медицинское направление *

    Если выбрали «Другое», укажите направление

    Укажите врача, у которого вы бы хотели получить консультацию/операцию

    Если выбрали «Другой», укажите врача

    Выбор ментора носит информационный характер и не гарантирует получение консультации или операции у указанного специалиста.

    Нуждается ли ребёнок в установке или замене имплантируемых медицинских изделий?

    Если выбрали «Другое», укажите

    Нуждается ли ребёнок в послеоперационной реабилитации?

    Если «Да», опишите подробно

    Данные заявителя

    ФИО заявителя *

    Кем вы приходитесь ребёнку? *

    ИИН заявителя *

    Контактный телефон заявителя *

    Отметьте, если относится к вашей семье (можно выбрать несколько)

    Комментарий

    Количество детей в семье *

    Статус занятости матери / основного ухаживающего *

    Место работы (организация / сфера)

    Должность

    Статус занятости второго родителя / опекуна (при наличии)

    Место работы (организация / сфера)

    Должность

    Документы

    Загрузите документы *


    Рекомендуемые документы: медицинские выписки и заключения, данные обследований, документы об инвалидности (при наличии),
    свидетельство о рождении ребёнка, удостоверения личности родителей/опекуна, фото ребёнка.

    Политика конфиденциальности

    Форма подачи заявки в проект Mumkindik для врача

    Корпоративный фонд BI Juldyzai, основанный холдингом BI Group в 2004 году, реализует проект «Мүмкіндік», направленный на развитие высокотехнологичной медицины в Казахстане и обеспечение детей с тяжёлыми и редкими заболеваниями доступом к консультациям и операциям ведущих мировых специалистов.

    В рамках проекта врачи из Казахстана и других стран могут принять участие в мастер-классах от приглашенных менторов. Для участия в мастер-классе и получения сертификата, необходимо заполнить заявку ниже. 

      Данные врача

      ФИО *

      Дата рождения

      Гражданство *

      Страна и город проживания *

      Контактный телефон *

      Email

      Профессиональная информация

      Медицинская специальность *

      Ученая степень / квалификационная категория (при наличии)

      Стаж работы по специальности (лет) *

      Основное место работы (организация, страна) *

      Должность *

      Участие в мастер-классе

      В мастер-классе какого специалиста вы хотели бы участвовать? *

      Если выбрали «Другой», укажите специалиста

      Сколько дней Вы планируете быть на мастер-классе? *

      Документы

      Загрузить документы (при наличии)


      Рекомендуемые документы: дипломы и сертификаты; лицензия / разрешение на медицинскую деятельность.

      Согласия

      Прокрутить вверх